Понедельник, 25 сентября 2017
Контрастность        Размер шрифтов  

Информационно-методическое письмо для врачей лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края "Энтерогеморрагический эшерихиоз"

Скачать документ


ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

для врачей лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края

Энтерогеморрагический эшерихиоз

В настоящее время на территории ряда стран Европейского региона сложилась неблагоприятная обстановка, связанная с распространением инфекционного заболевания, вызванного энтерогеморрагической кишечной палочкой.

Эшерихиозы (син. Escherichioses, коли-инфекция, коли-энтерит, диарея путешественников) — группа бактериальных антропонозных инфекционных болезней, вызываемых патогенными (диареегенными) штаммами кишечной палочки, протекающих с симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ.

Эшерихии — подвижные грамотрицательные палочки, аэробы, относящиеся к виду Еscherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae.

Диареегенные кишечные палочки подразделяются на пять типов:

  • энтеротоксигенные (ЭТКП, ETEC);
  • энтеропатогенные (ЭПКП, EPEC);
  • энтероинвазивные (ЭИКП, EIEC);
  • энтерогеморрагические (ЭГКП, EHEC);
  • энтероадгезивные (ЭАКП, EAEC).

Факторы патогенности ЭТКП (пили, или фимбриальные факторы) определяют склонность к адгезии и колонизации нижних отделов тонкой кишки, а также к токсинообразованию. ЭГКП выделяют цитотоксин, шигоподобные токсины 1-го и 2-го типов. Цитотоксин (SLT — shiga-like toxin), который разрушает клетки эндотелия, выстилающего мелкие кровеносные сосуды кишечной стенки проксимальных отделов толстой кишки. Сгустки крови и фибрин препятствуют кровоснабжению кишки — в кале появляется кровь. Развивается ишемия кишечной стенки, вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдают осложнения с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), ИТШ и ОПН.

Эшерихии устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться в воде, почве, испражнениях. Сохраняют жизнеспособность в молоке до 34 дней, в детских питательных смесях — до 92 дней, на игрушках — до 3–5 мес. Хорошо переносят высушивание. Обладают способностью размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при воздействии дезинфицирующих средств и при кипячении. У многих штаммов Е. cоli отмечают полирезистентность к антибиотикам.

Основной источник эшерихиозов — больные со стёртыми формами заболевания, меньшую роль играют реконвалесценты и носители. Значимость последних возрастает, если они работают на предприятиях по приготовлению и реализации пищевых продуктов. По некоторым данным, источник возбудителя при энтерогеморрагических эшерихиозах— крупный рогатый скот. Инфицирование людей происходит при употреблении продуктов, которые были недостаточно термически обработаны. Механизм передачи — фекально-оральный, который осуществляется пищевым, реже — водным и бытовым путём. Из пищевых продуктов чаще фактором передачи служат молочные изделия, готовые мясные продукты, напитки (квас, компот и др.). В детских коллективах инфекция может распространяться через игрушки, загрязнённые предметы обихода, руки больных матерей и персонала. Реже регистрируют водный путь передачи эшерихиозов.

Эпидемический процесс, вызванный разными возбудителями Е. соli, может различаться. Заболевания, вызванные ЭТКП, чаще регистрируют в развивающихся странах тропических и субтропических регионов в виде спорадических случаев, а групповые случаи — среди детей 1–3 лет. Эшерихиозы, вызванные ЭИКП, регистрируют во всех климатических зонах, но преобладают они в развивающихся странах. Чаще заболевания носят групповой характер среди детей 1–2 лет в летне-осенний период. ЭПКП вызывает спорадическую заболеваемость во всех климатических зонах, чаще среди детей до года, которые находились на искусственном вскармливании. Эшерихиозы, вызванные ЭГКП и ЭАКП, выявлены в странах Северной Америки и Европы среди взрослых и детей старше 1 года; характерна летне-осенняя сезонность.

Германия 22 мая 2011 сообщила о значительном увеличении пациентов с гемолитическим уремическим синдромом и кровавой диареей, вызванными E. coli, продуцирующей шига-токсин.

Институт им. Роберта Коха (RKI), Федеральный институт по оценке риска (BfR) и Федеральное управление по защите потребителей и безопасности пищевых продуктов (BVL) выступили 10 июня с совместным заявлением, согласно которому растущий объем данных эпидемиологических исследований и прослеживания по пищевой цепи указывают на то, что источником распространения вспышки в Германии, вызванной необычной разновидностью кишечной палочки – вероцитотоксин-продуцирующей Escherichia coli (EAggEC VTEC) O104:H4, – послужили проростки бобовых и других культур (в том числе, таких как пажитник, золотистая и лучистая фасоль, чечевица, люцерна). Вспышка по-прежнему сосредоточена главным образом в Германии.

По состоянию на 10 июня 2011 г. общее число случаев ГУС и ЭГКП составило 3255, из них 35 со смертельным исходом. В Германии выявлено 773 случаев ГУС, в том числе 22 со смертельным исходом; 2374 случая инфекции ЭГКП (без ГУС), в том числе 12 со смертельным исходом. Среди заболевших 60% составляют женщины, 87% – лица в возрасте 20 лет и старше.

По состоянию на 10 июня, из 13 других европейских стран поступили сведения в общей сложности о 36 случаях ГУС (1 со смертельным исходом) и 66 случаях ЭГКП (без смертельных исходов). Кроме того, по состоянию на 10 июня Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Атланта, США, опубликовали информацию о 3 случаях ГУС (1 подтвержден, 2 с подозрением) и 2 случаях с подозрением на инфекцию ЭГКП, зарегистрированных в США и имеющих эпидемиологическую связь с данной вспышкой. Агентство общественного здравоохранения Канады 7 июня сообщило об 1 случае с подозрением на инфекцию E. coli O104 (без ГУС) у человека, недавно вернувшегося из северной Германии, где он имел контакт с подтвержденным случаем инфекции E. coli O104.

Клинические проявления эшерихиозов зависят от типа возбудителя, возраста больного, иммунного статуса.

Клиническая классификация эшерихиозов принятая в России(Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999):

По этиологическим признакам:

  • энтеротоксигенные;
  • энтероинвазивные;
  • энтеропатогенные;
  • энтерогеморрагические;
  • энтероадгезивные.

По форме заболевания:

  • гастроэнтеритическая;
  • энтероколитическая;
  • гастроэнтероколитическая;
  • генерализованная (коли-сепсис, менингит, пиелонефрит, холецистит).

По тяжести течения:

  • лёгкое;
  • средней тяжести;
  • тяжёлое.

Коды по МКБ -10

А04.0. Энтеропатогенный эшерихиоз.
А04.1. Энтеротоксигенный эшерихиоз.
А04.2. Энтероинвазивный эшерихиоз.
А04.3. Энтерогеморрагический эшерихиоз.
А04.4. Эшерихиоз других патогенных серогрупп.

При эшерихиозе, вызванном энтерогеморрагическими штаммами, заболевание проявляется синдромом общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период 1–7 дней (на текущей вспышке в Германии составляет от 2 до 10 дней). Заболевание начинается остро: с болей в животе, тошноты, рвоты. Температура тела субфебрильная или нормальная, стул жидкий, до 4–5 раз в день, без примеси крови. Состояние больных ухудшается на 2–4-й день болезни, когда стул учащается, появляются примесь крови, тенезмы. При эндоскопическом исследовании выявляют катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Более выраженные патоморфологические изменения обнаруживают в слепой кишке. У 3–5% больных через 6–8 дней от начала заболевания развивается гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, прогрессирующей ОПН и токсической энцефалопатией (судороги, парезы, сопор, кома). Летальность в этих случаях может составлять 3–7%. Синдром Гассера чаще регистрируют у детей до 5 лет.

Клиническая картина эшерихиозов сходна с клинической картиной других диарейных инфекций.

Поэтому диагноз подтверждают на основании бактериологического метода исследования. Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, ликвор, жёлчь) следует брать в первые дни болезни до назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Левина, Плоскирева, а также на среду обогащения Мюллера. Используют иммунологические методы исследования РА, РНГА в парных сыворотках, но они не убедительны, так как возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства с другими энтеробактериями. Эти методы используют для ретроспективной диагностики, особенно во время вспышки. Перспективным методом диагностики служит ПЦР. Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозах малоинформативны. Диагноз эшерихиоза правомерен лишь при бактериологическом подтверждении.

Организация лабораторных исследований при диагностике заболеваний, вызванных энтерогеморрагическими эшерихиями (ЕНЕС) у людей, и детекции EHEC в пищевых продуктах в лабораториях субъектов Российской Федерации проводится в соответствии с временными методические рекомендациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Приложение 1).

Дифференциальную диагностику эшерихиозов проводят с другими острыми диарейными инфекциями: холерой, шигеллёзом, сальмонеллёзом, кампилобактериозом, ПТИ стафилококковой этиологии и вирусными диареями: ротавирусной, энтеровирусной, Норволк-вирусной инфекцией и др.

Для случаев «гемолитикоуремического синдрома (HUS) энтеропатогенного», относящихся к вспышке весной 2011 года в Германии, следует применять стандартное определение, данное в рекомендациях «Определение случаев инфекционных заболеваний, о которых необходимо сообщать в Институт Роберта Коха» (2007), измененных с учетом текущей вспышки (Приложение 2).

Госпитализацию больных с эшерихиозами проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Больных при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания госпитализируют в инфекционные больницы. В лёгких случаях больные могут лечиться амбулаторно при наличии благоприятных бытовых, санитарно-гигиенических условий. По эпидемиологическим показаниям госпитализации подлежат лица из декретированных групп, больные из организованных коллективов, а также пациенты, проживающие в коммунальных квартирах, общежитиях. Госпитализируются больные, если в семье есть лица, относящиеся к декретированным группам.

В случае, если из данных эпидемиологического анамнеза следует, что у пациента в мае-июне 2011 года посещавшего Федеративную Республику Германию, Австрийскую Республику, Чешскую Республику, Французскую Республику, Королевство Дания, Люксембург, Нидерланды, Королевство Норвегия, Республику Польша, Королевство Испания, Королевство Швеции, Швейцарию и Великобританию, возникли желудочно-кишечные расстройства, необходимо принять меры по организации его госпитализации в стационар инфекционного профиля для уточнения диагноза. В случае выявления больного (подозрительного) указанным инфекционным заболеванием необходимо в течение 2-х часов сообщить по телефону в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор и в течение 12 часов направить в их адрес экстренное извещение об инфекционном заболевании.

Лечение эшерихиозов (Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.). В остром периоде болезни больным рекомендуют щадящую терапию (стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13). В лёгких случаях заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии (регидрон и другие растворы, количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями). Показаны ферменты (панзинорм-форте, мезим-форте), энтеросорбенты (полисорб, энтеросгель, энтеродез в течение 1–3 дней). При лёгком течении болезни целесообразно использование кишечных антисептиков (интетрикс по две капсулы три раза в день, неоинтестопан после каждого акта дефекации по две таблетки, до 14 в сутки, энтерол по две капсулы два раза в день) в течение 5–7 дней. Лёгкие и стёртые формы эшерихиозов не требуют назначения антибиотиков.

При лечении больных в условиях стационара показан постельный режим в первые 2–3 дня. Назначают этиотропную терапию. С этой целью при среднетяжёлых формах используют один из следующих препаратов: ко-тримоксазол по две таблетки два раза в день или препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки перорально, пефлоксацин по 400 мг два раза в сутки, офлоксацин по 200 мг два раза в сутки), длительность терапии 5–7 дней. В тяжёлых случаях фторхинолоны применяют вместе с цефалоспоринами 2-го (цефуроксим по 750 мг четыре раза в сутки внутривенно или внутримышечно; цефаклор по 750 мг три раза в сутки внутримышечно); и 3-го поколения (цефтриаксон 1,0 г один раз в сутки внутривенно; цефоперазон по 1,0 г два раза в сутки внутривенно или внутримышечно; цефтазидим по 2,0 г два раза в сутки внутривенно или внутримышечно).

Штаммы E. coliO104:H4, выделенные от пациентов в Германии в мае-июне 2011 г., характеризовались резистентностью к бета-лактамным антибиотикам за счет продукции бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), но оставались чувствительными к группе аминогликозидов (гентамицин) и фторхинолонам. Ранее проведенные клинические исследования не выявили положительного влияния антибактериальной терапии на исход инфекции, вызванной EHEC. В нескольких ретроспективных исследованиях с небольшом количеством наблюдаемых пациентов было установлено, что лечение антибиотиками больных EHEC провоцировало быстрое развитие ГУС, более длительное течение болезни и длительную кровавую диарею. Лабораторные исследования и эксперименты на животных неоднократно показали, что антибиотики способны индуцировать усиление продукции Шига-токсина (или токсинов) штаммами EHEC.

Эксперты немецкого общества по инфекционным болезням (DGI, Kern, Fätkenheuer, Salzberger, Suttorp, Ruf, Brodt) не рекомендуют использовать фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды и фосфомицин для лечения пациентов, вовлеченных во вспышку ОКИ в Германии. Если по клиническим показаниям пациентам с инфекцией EHEC /ГУС необходима антибактериальная терапия, следует использовать карбапенемы как препараты выбора. У пациентов с длительно и тяжело протекающей инфекцией EHEC, но без показаний для назначения системных антибиотиков, возможна терапия рифаксимином для иррадикации EHEC из ЖКТ.

При дегидратации II–III степени назначают регидратационную терапию внутривенно кристаллоидными растворами (хлосоль, ацесоль и пр.), которую проводят по общим правилам. Лечение больных с осложнениями угрожающими жизни (ДВС, ИТШ и ОПН) проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии, при необходимости применяют эфферентные методы детоксикации.

После приёма антибактериальных препаратов при продолжающейся диарее используют эубиотики для коррекции дисбактериозов (бифидумбактерин форте, хилак-форте и др.) в течение 7–10 дней.

Порядок выписки больных эшерихиозами (санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика острых кишечных инфекций. СП 3.1.1.1117-02»):

  1. Работники отдельных профессий, производств и организаций, а также дети, посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослые и дети, находящиеся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, выписываются после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому.
  2. Остальные лица, перенесшие ОКИ, не относящиеся к выше перечисленным контингентам (п.4.11.1.), выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления.
  3. В случае положительного результата лабораторных обследований, проведенных перед выпиской, курс лечения повторяется. При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом, при их согласии на другую работу, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях.
    Больные с хронической формой заболевания переводятся в установленном порядке на работу, не связанную с приготовлением, производством, транспортировкой, хранением, реализацией продуктов питания и обслуживанием водопроводных сооружений.
  4. При выписке переболевших ОКИ врач стационара оформляет и передает в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты обследования больного, рекомендации по диспансеризации.

Основу профилактики эшерихиозов составляют меры по пресечению путей передачи возбудителя. Особенно важно соблюдать санитарно-гигиенические требования на объектах общественного питания, водоснабжения; предупреждать контактно-бытовой путь заражения в детских учреждениях, родильных домах, стационарах (использование индивидуальных стерильных пелёнок, обработка рук дезинфицирующими растворами после работы с каждым ребёнком, дезинфекция посуды, пастеризация, кипячение молока, молочных смесей). Продукты, готовые к употреблению, и сырые, нужно разделывать на разных досках отдельными ножами. Посуду, в которой транспортируют пищу, необходимо обрабатывать кипятком.

Работа по профилактике эшерихиозов проводится в соответствии санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика острых кишечных инфекций. СП 3.1.1.1117-02».

Для работы с населением Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека рекомендует использовать материалы, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) по вопросам пищевой гигиены, в которых изложены пять ключевых приемов, позволяющих не допустить возникновение инфекционной болезни, передающейся с продуктами питании (Приложение 3).

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека также рекомендует для использования в работе «Рекомендации органов здравоохранения о предотвращении заболевания диареей, в особенности шига - токсин продуцирующей Escherichia coli (STEC), также называемой веротоксин - продуцирующей E. Coli (VTEC) или энтерогеморрагической E. Coli (EHEC)», подготовленные Европейским Центром Предотвращения Заболеваний /ECDC/ и Европейским управлением по безопасности продуктов питания /EFSA/ (Приложение 4).

Информационное письмо подготовлено заведующим кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС КубГМА Минздравсоцразвития, главным инфекционистом МЗ и СР в ЮФО, д.м.н. профессором В.В.Лебедевым; главным врачом ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения Краснодарского края, главным инфекционистом Краснодарского края, д.м.н. В.Н. Городиным, заместителем главного врача по лечебной работе ГБУЗ «Специализированна клиническая инфекционная больница» ДЗ КК, главным инфекционистом г. Краснодара, к.м.н. С.В. Зотовым.




Приложение 1

Организация лабораторных исследований при диагностике заболеваний, вызванных энтерогеморрагическими эшерихиями (ЕНЕС) у людей, и детекции EHEC в пищевых продуктах в лабораториях субъектов Российской Федерации.

Временные методические рекомендации

1.Область применения

1.1 В настоящих методических рекомендациях определены порядок сбора, упаковки, хранения, транспортирования и выполнения лабораторных исследований биологического материала от больных (и умерших) пациентов при лабораторной диагностики острых кишечных заболеваний, вызванных энтерогеморрагическими эшерихиями (ЕНЕС) и детекции данных возбудителей в пищевых продуктах.

1.2 Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебно-профилактическими органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы и другими организациями, независимо от организационно-правовой формы.

2. Общие требования

Все работы по сбору, транспортированию и подготовке проб клинического и секционного материала осуществляют в соответствии с требованиями СП 1.3.2322–08 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней», СП 1.3.2518–09 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Дополнения и изменения 1 к СП 1.3.2322–08», СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности», методических указаний МУ 1.3.2569 – 09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I – IV групп патогенности».

3. Координация деятельности учреждений, осуществляющих диагностику острых кишечных заболеваний, вызванных энтерогеморрагическими эшерихиями (ЕНЕС) E.coli O104:H4

3.1. Показания к проведению исследований.

Исследования клинического материала проводятся в случае:

  • Наличия у пациента гемолитико-уремического синдрома после (на фоне) перенесенного диарейного заболевания.
  • Наличия у пациента гемолитической анемии после (на фоне) перенесенного диарейного заболевания.
  • Наличия у пациента любого (по тяжести и синдромальному диагнозу) диарейного заболевания при наличии эпидемиологических данных о возможной связи заболевания с EHEC.

Исследования образцов продуктов питания проводятся по эпидемиологическим показаниям в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

3.1.1. Для выявления EHEC в клиническом (аутопсийном) материале и пищевых продуктах применяются диагностические тест-системы, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке. Методы детекции EHEC должны базироваться на детекции специфических для данной группы факторов вирулентности или их генов (шигоподобные токсины 1 и 2 типов). Серотипирование штаммов E coli и их биохимическая характеристика не может обеспечить гарантированное выявление всех типов EHEC. Оптимальным алгоритмом лабораторной диагностики является первичное исследование клинического материала тестами на основе ПЦР с последующим выделением чистой культуры EHEC и подтверждением ее принадлежности к данной группе с применением иммунохроматографических экспресс-тестов или ПЦР. Тестирование пищевых продуктов с применением ПЦР тест-систем без предварительного культурального обогащения их образцов не допускается.

3.1.2 Забор материала от пациентов (или умерших) с подозрением на инфекционное заболевание, вызванное ЕНЕС, проводят в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В максимально ранние сроки, до назначения антибактериальной терапии. В качестве клинического материала для исследований используют образцы фекалий. Для постмортальной диагностики используют содержимое кишечника, аутоптаты желудка, тонкого и толстого кишечника, почек. Сбор материала производят в пробирки с транспортной средой, предоставляемой (или рекомендуемой) фирмой-производителем тест-систем.

3.1.3 Первичное исследование проб материала от больных (или умерших) проводится в лабораториях лечебно-профилактических учреждений и других организаций, независимо от организационно-правовой формы, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями III-IV группы патогенности. Выявление в клиническом материале факторов вирулентности EHEC или их генов должно учитываться в комплексной этиологической диагностике заболевания.

3.1.4. Выделенные культуры EHEC, а при невозможности их получения в ЛПУ - образцы клинического материала отправляются в лаборатории Центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации. Доставка материала производится транспортом лечебно-профилактических учрежденийпо согласованию с управлением Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации с учётом оптимальной транспортной схемы

3.1.5. Лаборатории Центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации обобщают эпидемиологические данные по случаям EHEC-эшерихиозов для выявления групповых случаев заболеваний. Проводят подтверждающее тестирование культур на их принадлежность к EHEC. Дают серологическую характеристику изолятов с сыворотками О157, О26, О55, О111 (при наличии сывороток – также к серогруппам О113, О117, О145). При необходимости проведения оценки идентичности изолятов – направляют культуры EHEC в референс – центры по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней ФГУН ГНЦ ПМБ Роспотребнадзора, референс – центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций (ФГУН «Центральный научно – исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора) и референс – центр по мониторингу за возбудителями природно-очаговых инфекционных болезней ФГУЗ «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора) (далее референс-центры) с учётом оптимальной транспортной схемы.

3.1.6. Референс-центры осуществляют субвидовое типирование выделенных изолятов EHEC в соответствии с поставленными эпидемиологическими задачами с применением унифицированных протоколов анализа набора продуктов рестрикции тотальной ДНК в пульсирующем электрическом поле – пульс-электрофорез (PFGE -Pulsed Field Gel Electrophoresis). Референс – центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций (ФГУН «Центральный научно – исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора) осуществляет ведение единой общероссийской базы данных по циркулирующим в РФ штаммам EHEC и их депонирование в Национальном центре верификации диагностической деятельности на базе ФГУН ГНЦ ПМБ Роспотребнадзора.

3.1.7. Результаты исследований, проводимых на каждом уровне передают в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, в учреждение, направившее материал, в день получения результата.

4 Правила сбора клинического (секционного) материала

4.1 Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность энтерогеморрагическими эшерихиями (ЕНЕС) E.coli O104:H4. Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными инструментами. Все виды работ проводят с соблюдением противоэпидемического режима, согласно СП 1.3.2322–08 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней»

4.2 Упаковка, маркирование, условия хранения и транспортирования материала для проведения лабораторной диагностики ВГСА должны соответствовать требованиям СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности» и настоящих методических рекомендаций.

4.3. Процедуры по забору клинического материала обученный медицинский персонал осуществляет в резиновых перчатках. После процедуры отбора материала перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств, руки после снятия перчаток обрабатываются антисептиками в соответствии с СП 1.3.2322–08 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней».

От одного больного должно забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно следует забирать пробы фекалий, промывные воды из желудка. Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость.

Для постмортальной диагностики используют аутоптаты желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, селезенки, красного костного мозга.

4.4 Сбор материала производят в пробирки с транспортной средой, предоставляемой (или рекомендуемой) фирмой-производителем тест-систем.

4.5 Отправку материала в лабораторию осуществляют в транспортной таре со стабилизирующей средой.

5. Упаковка и транспортирование образцов

5.1. Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть герметично упакованы в соответствии с СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности»:

1) в транспортную емкость (плотно закрывающиеся пластмассовые пробирки или флаконы с завинчивающимися крышками); плотно закрытый верхний конец транспортной емкости вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость маркируют;

2) в полиэтиленовый пакет подходящего размера с ватой (или другим гигроскопичным материалом) в количестве достаточном для адсорбции всего образца в случае его утечки; полиэтиленовый пакет следует герметично заклеить или запаять;

5.1.1 Образцы от одного пациента могут быть упакованы в один полиэтиленовый пакет. Не допускается упаковывание образцов материалов от разных людей в один и тот же пакет.

5.1.2 В полиэтиленовый пакет вкладывают бланк направления с указанием: наименование направляющего учреждения, ФИО больного, возраст, место жительства, предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, вид материала, дата и время взятия материала.

5.2 Герметично закрытые полиэтиленовые пакеты помещают в термоизолирующий плотно закрывающийся контейнер (термос), приспособленный для транспортирования биологических материалов.

5.2.1 В термоконтейнеры и термосы помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. К наружной стенке термоконтейнера или термоса прикрепляют этикетку с указанием вида материала, условий транспортирования, названия пункта назначения.

5.3 Транспортирование проб клинического материала в референс-лаборатории, лаборатории центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации и лаборатории учреждений противочумной системы Роспотребнадзора осуществляется нарочным(и), информированным о правилах доставки материала в соответствии с п.3.4. СП 1.2.036-95.




Приложение 2

Стандартное определение случая заболевания HUS, относящегося к вспышке весной 2011 года в Германии

(Институт Роберта Коха)

Для случаев «гемолитикоуремического синдрома (HUS) энтеропатогенного», относящихся к вспышке весной 2011 года в Германии, следует применять стандартное определение, данное в рекомендациях «Определение случаев инфекционных заболеваний, о которых необходимо сообщать в Институт Роберта Коха» (2007), измененных с учетом текущей вспышки.

Изменения касаются:

  1. Ограничения по времени и месту нахождения больного.
  2. Ограничения по серотипу возбудителя.
  3. Эпидемиологического подтверждения для классификации случая.
  4. Включения подозрительных случаев в определение.

Случаи HUS, которые не связаны со вспышкой, следует определять в соответствии с рекомендациями 2007 г.

Характерные детали определения отмечены знаком

Критерии исключения

A1. Идентификация неинфекционного случая
A2. Определение серотипа, отличного от O104.

Экспозиция (эпидпериод)

Соответствующий период экспозиции определяется как период от 21 апреля включительно по дату начала заболевания 5. “В течение периода экспозиции” означает любой отрезок времени, который перекрывает период экспозиции.

Пациенты с симптомами заболевания идентифицируются как связанные с этой вспышкой, если они отвечают по крайней мере одному из следующих критериев:

E1. Постоянное или временное проживание в Германии в течение эпидпериода за исключением пациентов, которые в это время не находились в Германии.

E2. Временное нахождение в Германии в любой момент эпидпериода.

E3. Употребление пищи, приобретенной в Германии в эпидпериод.

E4. Близкий контакт (с членами семьи) с больным HUS, относящимися к категориям Cat 1, Cat 2, который отвечает хотя бы одному из критериев Е1-Е3.

Клинические критерии

Начало заболевания 01.05.2011 или позднее и клиническая картина острого энтеропатоганного HUS, определяемого по наличию двух из следующих трех критериев:

С1 Гемолитическая анемия
С2 Тромбоцитопения ≤ 150000 кл/мм3
С3 5Почечная недостаточность

Лабораторные критерии

Положительный результат по одному из четырех тестов:

[Определение токсина:]

L1. Культура патогена и выделение только из стула И обнаружение ShigatoELISA на культуру E.coli.

L2. Смешанная культура патогена, обогащенная культура стула или выделение E.coli И ►тест типа ПЦР на определение гена шигатоксина stx2 из того же образца.

[Непрямое (серологическое) обнаружение:]

L3. Обнаружение анти-ЛПС-IgM-антител к серогруппе E.coli (►в случае заметного увеличения титра/концентрации по ELISA или Western BLOT)

L4. ► Заметное изменение титра/концентрации антител к серогруппе E.coli (например, используя ELISA) между двумя последовательными образцами.

Случаи классифицируются в следующие категории

Cat 1. Клинически подтвержденный случай HUS

Клиническая картина острого геморрагического HUS без лабораторного подтверждения.

Cat 2. Клинически и лабораторно подтвержденный случай

Клиническая картина острого геморрагического HUS с лабораторным подтверждением.

Cat 3. Сомнительный случай HUS

Случаи с клинической картиной острого энтеропатогенного HUS по оценке лечащего врача, но формально не соответствующая клиническим критериям (по крайней мере двум из С1-С3) обозначенным выше, классифицируются как сомнительные случаи, не зависимо от лабораторного подтверждения.

Если не указываются точные категории случая, случаи категории 1 и 2 будут отнесены к «подтвержденным случаям HUS», а случаи категории 1-3 – к «случаям HUS, включая сомнительные случаи».

Последующие определения

Собственно вспышка

Кровавая диареянеоформленный стул, смешанный с кровью, определяется сиделкой или лечащим медперсоналом. При частоте стула меньше или равной 3 - не учитывать.

Начало заболевания – соответствует началу ►диареи или ►кровавой диареи при любой клинической картине, либо самая ранняя дата появления любого из клинических критериев С1-С3.

Если начало заболевания, как определено выше, не известно, то используют документированную дату появления любого из критериев.

Общие определения.

Заметно увеличенный титр/концентрация - достаточное превышение предельных значений, установленных производителем или лабораторией для обнаружения присутствия острой инфекции

Заметное изменение между двумя последовательными образцами – достаточное увеличение (снижение) лабораторного показателя в двух последовательных образцах, взятых в соответствующий интервал времени для обнаружения присутствия острой инфекции: отрицательный результат вслед за положительным (ELISA) или по крайней мере четырехкратное увеличение титра антител.

Диарея – более чем трехкратный неоформленный стул в течение суток.

Почечная недостаточность – соответствие, по крайней мере одному из четырех следующих критериев:

  • Пониженная функция почек (увеличение сывороточного креатинина, олигурия – менее 500мл мочи за сутки).
  • Отказ почек (анурия – менее 100 мл мочи за сутки).
  • Протеинурия (белок в моче).
  • Гематурия (кровь в моче).

Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) - амплификация гена с контролем специфичности.




Приложение 3

Пять ключевых приемов по профилактике пищевых инфекций

1. Поддерживайте чистоту

  • мойте руки, перед тем как брать продукты и приготовить пищу;
  • мойте руки после туалета;
  • вымойте и продезинфицируйте все поверхности и кухонные принадлежности, используемые для приготовления пищи;
  • предохраняйте кухню и продукты от насекомых, грызунов и других животных.

2. Отделяйте сырое и приготовленное

  • отделяйте сырое мясо, птицу и морские продукты от других пищевых продуктов;
  • для обработки сырых продуктов пользуйтесь отдельными
    кухонными приборами и принадлежностями, такими как ножи и
    разделочные доски;
  • храните продукты в закрытой посуде, для предотвращения контакта между сырыми и готовыми продуктами.

3. Хорошо прожаривайте или проваривайте продукты

  • тщательно прожаривайте или проваривайте продукты, особенно мясо, птицу, яйца и морские продукты;
  • доводите такие блюда, как супы и жаркое, до кипения, чтобы быть уверенными, что они достигли 70° С При готовке мяса или птицы, их соки должны быть прозрачными, а не розовыми. Рекомендуется использование термометра;
  • тщательно подогревайте приготовленные продукты.

4. Храните продукты при безопасной температуре

  • не оставляйте приготовленную пищу при комнатной температуре более чем на 2 часа;
  • охлаждайте без задержки все приготовленные и скоропортящиеся пищевые продукты (желательно ниже 5° С);
  • держите приготовленные блюда горячими (выше 60° С) вплоть до сервировки;
  • не храните пищу долго, даже в холодильнике;
  • не размораживайте продукты при комнатной температуре.

5. Используйте безопасную воду и безопасные сырые продукты

  • используйте безопасную воду или обеспечьте ее безопасность в результате обработки;
  • выбирайте продукты, подвергнутые обработке в целях повышения их безопасности, например, пастеризованное молоко;
  • мойте фрукты и овощи, особенно когда они подаются в сыром виде;
  • не употребляйте продукты с истекшим сроком годности.



Приложение 4

Рекомендаци
органов здравоохранения о предотвращении заболевания диареей, в особенности шига-токсин продуцирующей
Escherichiacoli (STEC), также называемой веротоксин-продуцирующей E. coli (VTEC) или энтерогеморрагической E. coli (EHEC)

ОБНОВЛЕННОЕ объединенное заявление Европейского Центра Предотвращения Заболеваний (ECDC) и Европейского управления по безопасности продуктов питания (EFSA),
3 июня 2011

22 мая 2011 Германия сообщила о значительном увеличении пациентов с гемолитическим уремическим синдромом (HUS) и кровавой диареей, вызванными E. coli, продуцирующей шига-токсин (STEC). Со 2 мая свыше 400 случаев HUS и более 1000 случаев STEC было зарегистрировано в Германии. Случаи HUS и STEC были зарегистрированы и в нескольких других государствах ЕС; Австрии, Чехии, Дании, Франции, Нидерландах, Норвегии, Польше, Испании, Швеции, и Объединенном Королевстве. В то время как случаи HUS обычно наблюдались у детей до 5 лет, в этой вспышке более 80% больных били взрослыми, с явным преобладанием женщин (около 68%).

Источник заболевания до сих пор не установлен, и интенсивные исследования продолжаются. Германские власти считают, что источником заболевания является зараженная пища: сырые томаты, свежие огурцы и салат. В определенном случае существующей вспышки STEC в Германии, Федеральным Институтом Оценки Риска была сделана предупредительная рекомендация в целях недопущения потребления сырых овощей подобно огурцам, помидорам, и салату в северной части Германии, пока источник вспышки не будет идентифицирован.

Что означают термины STEC, VTEC и EHEC?

У всех людей и животных в кишечнике есть бактерии Escherichia coli (E. coli) – они являются частью нашей нормальной флоры и обычно безвредны. Однако часть штаммов E. coli способна вырабатывать токсины. Эти штаммы, называемые STEC/VTEC (шига- или вератоксин продуцирующие E. coli) или EHEC (энтерогеморрагические E. coli), и их токсины потенциально могут вызывать заболевания, кровяную диарею, которая в некоторых случаях приводит к острой почечной недостаточности, требующей интенсивного лечения Существует несколько штаммов STEC и их идентификация служит более точному определению источника заболевания.

Как я могу заболеть?

Передача инфекции STEC происходит главным образом через пищу и обращение с продуктами питания, также через контакт с больными животными. Дальнейшая передача от человека к человеку возможна посредством близких контактов (семья, детские учреждения, уход дома за больными, и т.д). Широкое разнообразие продуктов ранее участвовало во вспышках в качестве источников инфекции, включая не до конца приготовленную говядину и другое мясо, не пастеризованное молоко, множество свежих продуктов (например огурец, ростки, шпинат, и салат), не пастеризованный яблочный сок и сыр. Очень небольшое количество бактерии STEC достаточно, чтобы вызвать инфекцию у людей.

Как избежать заболевания?

Несмотря на многие меры на местах, потребители могут подвергаться инфицированию через загрязненное продукты питания, в особенности в сыром виде или в виде полуфабрикатов. Однако, есть несколько простых приемов, которые могут быть применены, для уменьшения риска заболевания от потенциально заразных продуктов питания, животных или от больных людей. Потребители могут часто уменьшать риск заболевания в доме посредством правильной обработки продуктов питания и соблюдая гигиену.

Правила гигиены

Мойте руки должным образом с мылом, полощите тщательно и вытрите сухим (одноразовым) полотенцем (желательно при 60°C):

  • перед приготовлением, сервировкой или употреблением пищи;
  • после пользования туалетом или замены подгузников;
  • после приготовления овощей, корнеплодов, мяса;
  • после контакта с животными на ферме или посещения фермы;
  • после любого контакта с фекалиями домашних животных

Приготовление пищи

  • любой человек с диареей или рвотой должен быть отстранен от обработки продуктов;
  • мясо, включая рубленое мясо, должн о быть полностью приготовлено
  • все фрукты с кожей должны быть очищены и затем ополоснуты проточной питьевой водой;
  • все овощи должны быть вымыты должным образом проточной питьевой водой водой, особенно те, которые не будут приготовлены перед потреблением;
  • удаляют все корни овощей и ополаскивают их проточной питьевой водой;
  • полная кулинария обработка овощей и мяса уничтожает болезнь, причиняемую бактериями и вирусами;
  • избегают взаимного загрязнения распространяющихся бактерий от сырого продовольствия до "готового к употреблению", например, используя отдельные доски для нарезки сырого мяса и готового мяса или свежих овощей, и мыть разделочные доски с мылом между обработкой сырых и готовых продуктов.

Что делать, если у меня развиваются симптомы диареи?

Если у вас обнаружены любые признаки диареи, и Вы работаете в кухне предприятия общественного питания, Вы должны обратиться к врачу и прекратить работу, связанную с приготовлением пищи. Обратите внимание на личную гигиену – мойте руки с мылом под проточной водой после посещения туалета.


Скачать документ

на нашем сайте предлагает услуги пансионат для больных с деменцией